01.01.2020
Заявление о регистрации в ФГИС ВЕТИС и предоставлении доступа к ФГИС «Меркурий» сотрудникам юридического лица
Начальнику управления ветеринарии
Правительства Саратовской области
А.В. Молчанову
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в ФГИС ВЕТИС и предоставлении доступа к ФГИС «Меркурий» сотрудникам юридического лица
1
|
Организационно-правовая форма (ОПФ) (обязательно)
|
2
|
Наименование юридического лица без ОПФ (обязательно)
|
3
|
Полное наименование юридического лица (обязательно)
|
4
|
ИНН (обязательно)
|
5
|
КПП
|
6
|
ОГРН (обязательно)
|
7
|
Должность руководителя организации
|
8
|
ФИО руководителя организации
|
9
|
Код ОКВЭД
|
10
|
Размер предприятия (отметка об отнесении к субъекту малого и среднего предпринимательства: МИКРО/МАЛОЕ/СРЕДНЕЕ, количество сотрудников на предприятии)
|
11
|
Адрес места нахождения юридического лица (юридический адрес) (обязательно)
|
Регион (обязательно)
|
Населенный пункт (обязательно)
|
Улица
|
Дом
|
Строение
|
офис
|
Почтовый индекс
|
Абонентский ящик
|
Дополнительная информация***
|
12
|
Адрес электронной почты
|
13
|
Контактный телефон/факс
|
*** Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
осуществляющего подконтрольную деятельность на объектах (зона обслуживания), перечисленных в Приложении № 1 к настоящему заявлению.
В лице (для представителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или представителя)
|
|
|
|
действующего на основании
|
|
|
(Устава, Положения – для юр. лиц, доверенности – для представителя)
|
прошу предоставить доступ к сервисным функциям ФГИС «Меркурий» должностным лицам*** в соответствии с Приложением № 2 к настоящему заявлению.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Обязуюсь в случае увольнения лица, имеющего доступ к ФГИС «Меркурий», или принятия решения об аннулировании регистрации лица с доступом к ФГИС «Меркурий» или изменения прав его доступа, в течение 3 рабочих дней предоставить данные для аннулирования регистрации данного лица.
Руководитель юридического лица
|
|
|
|
(представитель по доверенности)
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 1
Перечень подконтрольных объектов (зона обслуживания)
№ п/п
|
Вид объекта (обязательно) *
|
Название (обязательно)
|
Виды деятельности объекта (обязательно) **
|
Вид отношения (обязательно) ***
|
Адрес объекта
|
Регион (обязательно)
|
Населенный пункт (обязательно)
|
Улица
|
Д.
|
Стр.
|
кв.
|
Почтовый индекс
|
Доп. информация
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Молокоперерабатывающее предприятие, свиноводческое предприятие, птицеводческое предприятие, охотхозяйство, личное подсобное хозяйство (ЛПХ) и др.
Полный перечень видов объекта размещен в Приложении № 3 к настоящему заявлению.
** Разведение животных, убой животных, получение подконтрольной продукции (молоко, яйца, мёд и т.д.), производство/переработка подконтрольной продукции, хранение подконтрольной продукции, реализация подконтрольной продукции и др. Полный перечень видов деятельности объекта размещен в Приложении № 4 к настоящему заявлению.
*** 1 – в пользовании / 2 – во владении.
Руководитель юридического лица
|
|
|
|
(представитель по доверенности)
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 2
Перечень регистрируемых лиц
№ п/п
|
ФИО*** (обязательно)
|
Гражданство (обязательно) ***
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (обязательно) ***
|
СНИЛС***
|
Адрес электронной почты (обязательно) ***
|
Номер телефона***
|
Должность (обязательно) ***
|
Права доступа*
(обязательно)
|
Наличие ветеринарного образования (да/нет) **
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* 1 – Авторизованный заявитель; 2 – Уполномоченное лицо; 3 - Гашение ВСД; 4 – Оформление возвратных ВСД; 5 – Сертификация уловов ВБР; 6 - Оформление ВСД на сырое молоко.
** ДА – сведения о документе, подтверждающих наличие у регистрируемых уполномоченных лиц ветеринарного образования.
*** Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Подписи должностных лиц, чьи персональные данные указаны в таблицах:
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
________________________
|
|
________________________________________
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
________________________
|
|
_______________________________________
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
Руководитель юридического лица
|
|
|
|
(представитель по доверенности)
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 3
Перечень видов объекта
№ п/п
|
Название вида объекта
|
1
|
звероводческие хозяйства (зверофермы)
|
2
|
транспортные средства, осуществляющие транспортировку поднадзорной продукции и животных
|
3
|
боенские предприятия
|
4
|
предприятия по разведению и содержанию животных (КРС, МРС, лошадей, лосей, маралов)
|
5
|
свиноводческие предприятия
|
6
|
питомники служебного собаководства
|
7
|
фабрики первичной обработки шерсти
|
8
|
мясоперерабатывающие предприятия (полного/неполного цикла)
|
9
|
птицеводческие предприятия
|
10
|
биофабрики
|
11
|
охотхозяйства
|
12
|
предприятия по разведению и содержанию декоративных и экзотических животных
|
13
|
предприятие по разведению и содержанию насекомых
|
14
|
предприятия по ввозу/вывозу, хранению и реализации продукции животного происхождения/гидробионтов (холодильники и хладокомбинаты, склады и базы по хранению)
|
15
|
предприятия по переработке кишечного сырья
|
16
|
государственные ветеринарные клиники
|
17
|
пушно-меховые фабрики
|
18
|
цирки, зоопарки
|
19
|
скотомогильники, ямы Беккари
|
20
|
Жироперерабатывающие предприятия
|
21
|
молочно-товарные фермы
|
22
|
кожевенные заводы
|
23
|
продовольственные рынки, в т.ч. оптовые
|
24
|
предприятия по производству ветпрепаратов
|
25
|
производитель удобрений
|
26
|
пасеки
|
27
|
СББЖ госветслужбы субъекта РФ
|
28
|
ипподромы, конюшни
|
29
|
предприятия по производству комбикормов
|
30
|
зоомагазины
|
31
|
предприятия (организации), занимающиеся оптовой торговлей лекарственными средствами для ветеринарного применения
|
32
|
ветсанутильзаводы
|
33
|
предприятия (суда) по добыче, переработке и транспортировке гидробионтов
|
34
|
личные подсобные хозяйства (ЛПХ)
|
35
|
предприятия и организации, осуществляющие реализацию и хранение кормов/кормовых добавок
|
36
|
предприятия/организации, осуществляющие временное содержание животных
|
37
|
предприятия общественного питания
|
38
|
крестьянские (фермерские) хозяйства (КФХ)
|
39
|
рыбоперерабатывающие предприятия
|
40
|
частные ветеринарные клиники
|
41
|
пухо-перовые фабрики
|
42
|
предприятия аквакультуры
|
43
|
предприятия (организации), занимающиеся розничной реализацией лекарственных средств для ветприменения (в том числе ветеринарные аптеки)
|
44
|
пункты сбора молока
|
45
|
предприятия по производству кормов
|
46
|
молокоперерабатывающие предприятия
|
47
|
предприятия/организации розничной торговли, осуществляющие реализацию мяса/мясосырья, рыбы/рыбопродукции
|
Приложение № 4
Перечень видов деятельности объекта
№ п/п
|
Название вида деятельности объекта
|
1
|
разведение животных
|
2
|
выращивание животных
|
3
|
лечение животных
|
4
|
хранение лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
|
5
|
перевозка животных
|
6
|
производство (переработка) подконтрольной продукции
|
7
|
производство лекарственных средств (препаратов) для ветеринарного применения
|
8
|
получение подконтрольной продукции (молоко, яйцо, мёд и т. д.)
|
9
|
реализация животных
|
10
|
обеззараживание биологических отходов и отходов животноводства
|
11
|
производство кормов и кормовых добавок
|
12
|
добыча животных
|
13
|
перевозка (хранение) кормов и кормовых добавок
|
14
|
изготовление лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
|
15
|
реализация лекарственных средств (препаратов) для ветеринарного применения
|
16
|
оборот биологических отходов и отходов животноводства
|
17
|
перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения
|
18
|
содержание животных
|
19
|
хранение лекарственных средств для ветеринарного применения
|
20
|
отпуск лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
|
21
|
производство органических удобрений
|
22
|
перевозка биологических отходов и отходов животноводства
|
23
|
перевозка подконтрольной продукции
|
24
|
реализация кормов и кормовых добавок
|
25
|
временное содержание животных
|
26
|
переработка подконтрольной продукции
|
27
|
разведение, выращивание и реализация насекомых, используемых для целей кормления рептилий, земноводных и иных животных
|
28
|
реализация подконтрольной продукции
|
29
|
розничная торговля лекарственными препаратами (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
|
30
|
хранение подконтрольной продукции
|
31
|
оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения
|
32
|
промысел (добыча) подконтрольной продукции
|
33
|
перевозка лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
|
34
|
утилизация и уничтожение биологических отходов и отходов животноводства
|
35
|
убой животных
|